DE LA PART DE
L’AGENCE : ………………………………………………………………………
Adresse :
………………………………………..
Fax envoyé le :
…………………………………………………….
Par M / Mme / Mlle :
( :
Ê :
Signature de l’acte prévu le
:
o Amiante
o Loi SRU
o DTA
o E.R.N.T
o Superficie
o D.P.E (préciser le
mode de chauffage. Collectif/Individuel)
o Etat Parasitaire
o Recherche de
Plomb
o
appartement
type
étage
n° de lot
o villa
*
o maison
de village *
o local
commercial *
*
superficie approximative .. m2....................... o
référence cadastrale : ………………………………..
o cave
o garage
o grenier
o cellier
o chambre
de bonne
o remise
o
réserve
n° de
lot .....................
Nom / n°
bât ........ ....................... Nom / n° entrée
...............................................
Adresse
complète ..................
...............................................
...............................................
Nom du
propriétaire .............
Nom de
l’acquéreur .............
FACTURATION A
o
propriétaire
o
acquéreur
o
agence
Adresse :
.................
...............................................
...............................................
o
clés agence
ou Nom
de la personne à contacter (locataire – propriétaire …) :
(
....................................
Bon pour
acceptation du propriétaire conformément aux tarifs en vigueur (page jointe)
avec signature du propriétaire précédée de la mention « Lu et
approuvé » :
Date :
/
/